Coaching-Anmeldung
Einverständniserklärung des/der Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen.
Hiermit erkläre ich mich einverstanden,
| Vorname: | Telefon: |
| Nachname: | Mobil: |
| Straße: | Hausnummer: |
| PLZ, Ort: | Sorgerecht: JA / NEIN |
| Geb.-Datum: |
das mein Sohn/meine Tochter
| Vorname: | Telefon: |
| Name: | Mobil: |
| Straße: | Hausnummer: |
| PLZ, Ort: | E-Mail: |
An einer Coaching Sitzung online (Skype/zoom) bzw. in der Praxis von:
teilnimmt.
Das Angebot für meinen Sohn/meiner Tochter ersetzt nicht die Behandlung durch einen Arzt, Heilpraktiker, Therapeuten o.ä.
Ich wurde darüber in Kenntnis gesetzt, dass keine Diagnose gestellt, keine Heilversprechen gegeben oder Medikamente verschrieben werden.
Schweigepflicht:
Alle Informationen über den Klienten und über die Sitzungen unterliegen der Schweigepflicht. Der o.g. Coach/Therapeut behält sich vor, bei akuter psychischer Belastungssituationoder wenn eine ärztliche Behandlung dringend angezeigt ist die Erziehungsberechtigten zu informieren.
☐ Ich bin damit einverstanden, dass meine oben genannten Daten zum Zweck der Durchführung eines Coachings oder eines Beratungsgesprächs für meinen Sohn/meiner Tochter gespeichert und verarbeiten werden. Zur Datenverarbeitung gehört die Dokumentation und Zuordnung von Ort, Zeit, Status und Inhalt der bereits stattgefunden und zukünftigen Kommunikation.
Die persönlichen Daten werden ausschließlich zu oben genannten Zwecken verwendet und im Einklang mit den Bestimmungen der Europäischen Datenschutz Grundverordnung (DSGVO) verarbeitet. Sie sind zu keinem Zeitpunkt dritten zugänglich.
Ich habe das formlose Recht, auf Widerruf meiner Einwilligung. Eine schriftliche Nachricht mit eindeutigem Wunsch nach Information oder der Löschung meiner Daten genügt.
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Ort & Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten